Приложение N 2
к приказу Минэкономразвития России
от 04.06.2019 N 318

Форма декларации
о характеристиках объекта недвижимости

Декларация о характеристиках объекта недвижимости <1>

Раздел 1

Общие сведения об объекте недвижимости и заявителе
(представителе заявителя) <2>

N п/п	В государственное бюджетное учреждение <3>		
	Наименование характеристики	Значение, описание	
1	Основные характеристики объекта недвижимости	
1.1	Вид объекта недвижимости <4>		
1.2	Кадастровый номер <5>		
1.3	Реквизиты выписки из Единого государственного реестра недвижимости (далее - ЕГРН) <6>		
2	Сведения о заявителе	
2.1	Фамилия, имя, отчество физического лица <7>; наименование юридического лица <8>		
2.2	Почтовый адрес <9>		
2.3	Адрес электронной почты		
2.4	Телефон для связи <10>		
3	Сведения о представителе заявителя	
3.1	Фамилия, имя, отчество физического лица <11>; наименование юридического лица <12>		
3.2	Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия <13>		
3.3	Почтовый адрес <14>		
3.4	Адрес электронной почты		
3.5	Телефон для связи <15>		
4	Цели представления декларации <16>	
4.1	Декларация подается с целью доведения информации о характеристиках объекта недвижимости <17>		
4.2	Декларация подается с целью предоставления отчета об определении рыночной стоимости объекта недвижимости <18>		
5	Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю	
	__________
(подпись)	_________________________
(фамилия имя отчество
(последнее - при наличии)	___________
(дата)	
6	Согласие на обработку персональных данных	
	___________________________________________________________
(наименование бюджетного учреждения, осуществляющего
обработку персональных данных)	
	___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта
персональных данных)	
	___________________________________________________________
(адрес места жительства субъекта персональных данных)	
	___________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных,
его серия и номер, дата выдачи и выдавший орган)	
	Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2009, N 48, ст. 5716; 2011, N 31, ст. 4701; 2014, N 23, ст. 2927), в целях рассмотрения декларации о характеристиках объекта недвижимости бюджетным учреждением, наделенным полномочиями, связанными с определением кадастровой стоимости, созданным субъектом Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 3 июля 2016 г. N 237-ФЗ "О государственной кадастровой оценке".
Мне известно, что настоящее согласие действует бессрочно и что согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.	
	__________
(подпись)	________________________
(фамилия имя отчество
(последнее - при наличии)	__________
(дата)	

Раздел 2

Характеристики объекта недвижимости
(для земельного участка)

N п/п	Наименование характеристики	Значение, описание	Документ, подтверждающий значение (описание) декларируемой характеристики <19>	
1	Адрес земельного участка (описание местоположения земельного участка) <20>			
2	Площадь <21>			
3	Категория земель <22>			
4	Вид разрешенного использования <23>			
5	Фактическое использование земельного участка, соответствующее виду разрешенного использования			
6	Сведения о лесах, водных объектах и об иных природных объектах, расположенных в пределах земельного участка <24>			
7	Сведения о том, что земельный участок полностью или частично расположен в границах зоны с особыми условиями использования территории или территории объекта культурного наследия <25>			
8	Сведения о том, что земельный участок расположен в границах особо охраняемой природной территории, охотничьих угодий, лесничеств, лесопарков <26>			
9	Сведения о том, что земельный участок расположен в границах особой экономической зоны, территории опережающего развития, зоны территориального развития в Российской Федерации, игровой зоны <27>			
10	Сведения об установленных сервитутах, публичных сервитутах			
11	Удаленность от автомобильных дорог с твердым покрытием <28>			
12	Сведения о наличии/отсутствии подъездных путей <29>			
13	Описание коммуникаций, в том числе их удаленность <30>			
13.1	Электроснабжение:			
13.1.1	Наличие/отсутствие подключения к электрическим сетям инженерно-технического обеспечения <31>	имеется		отсутствует				
13.1.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к сетям	имеется		отсутствует				
13.1.3	Мощность электрической сети <32>			
13.2	Газоснабжение:			
13.2.1	Наличие/отсутствие подключения к сетям газораспределения	имеется		отсутствует				
13.2.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к сетям газораспределения	имеется		отсутствует				
13.2.3	Мощность сетей газораспределения <33>			
13.3	Водоснабжение:			
13.3.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения к системе водоснабжения	имеется		отсутствует				
13.3.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к системе водоснабжения	имеется		отсутствует				
13.4	Теплоснабжение:			
13.4.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения к системе теплоснабжения	имеется		отсутствует				
13.4.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к системе теплоснабжения	имеется		отсутствует				
13.5	Водоотведение:			
13.5.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения к системе водоотведения	имеется		отсутствует				
13.5.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к системе водоотведения	имеется		отсутствует				
14	Удаленность относительно ближайшего водного объекта <34>			
15	Удаленность относительно ближайшей рекреационной зоны <35>			
16	Удаленность относительно железных дорог <36>			
17	Удаленность относительно железнодорожных вокзалов (станций)			
18	Удаленность от зоны разработки полезных ископаемых, зоны особого режима использования в границах земельных участков, промышленной зоны <37>			
19	Вид угодий <38>			
20	Показатели состояния почв <39>			
21	Наличие недостатков, препятствующих рациональному использованию и охране земель <40>			
22	Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю	
	___________
(подпись)	__________________________
(фамилия имя отчество
(последнее - при наличии)	_________
(дата)	

Раздел 3

Характеристики объекта недвижимости (зданий,
сооружений, объектов незавершенного строительства,
помещений, машино-мест)

N п/п	Наименование характеристики	Значение, описание	Документ, подтверждающий значение (описание) декларируемой характеристики	
1	Вид объекта недвижимости <41>			
2	Адрес (описание местоположения) <42>			
3	Площадь <43>			
4	Тип и значение основной характеристики сооружения <44>			
5	Степень готовности объекта незавершенного строительства <45>			
6	Проектируемый тип и значение основной характеристики объекта незавершенного строительства <46>			
7	Проектируемое назначение здания, сооружения, строительство которых не завершено (для объектов незавершенного строительства)			
8	Количество этажей <47>			
9	Номер этажа здания или сооружения, на котором расположено помещение или машино-место			
10	Материал наружных стен, если объектом недвижимости является здание			
11	Материал основных несущих конструкций, перекрытий			
12	Материал кровли			
13	Год ввода в эксплуатацию объекта недвижимости <48>			
14	Год завершения строительства объекта недвижимости <49>			
15	Дата окончания проведения капитального ремонта			
16	Дата окончания проведения реконструкции			
17	Вид жилого помещения <50>			
18	Вид или виды разрешенного использования объектов капитального строительства			
19	Сведения о включении объекта недвижимости в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации <51>			
20	Физический износ <52>			
21	Описание коммуникаций, в том числе их удаленность <53>			
21.1	Электроснабжение:			
21.1.1	Наличие/отсутствие подключения к электрическим сетям <54>	имеется		отсутствует				
21.1.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к сетям инженерно-технического обеспечения	имеется		отсутствует				
21.1.3	Мощность электрической сети <55>			
21.2	Газоснабжение:			
21.2.1	Наличие/отсутствие подключения к сетям газораспределения	имеется		отсутствует				
21.2.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к сетям газораспределения	имеется		отсутствует				
21.2.3	Мощность сетей газораспределения <56>			
21.3	Водоснабжение:			
21.3.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения к системе водоснабжения	имеется		отсутствует				
21.3.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к системе водоснабжения	имеется		отсутствует				
21.4	Теплоснабжение:			
21.4.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения к системе теплоснабжения	имеется		отсутствует				
21.4.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к системе теплоснабжения	имеется		отсутствует				
21.5	Водоотведение:			
21.5.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения к системе водоотведения	имеется		отсутствует				
21.5.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к системе водоотведения	имеется		отсутствует				
22	Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю	
	__________
(подпись)	________________________
(фамилия имя отчество
(последнее - при наличии)	__________
(дата)	

Раздел 4

Реестр документов, прилагаемых к декларации <57>

Представляемые заявителем (представителем заявителя) документы	
N п/п	Наименование и реквизиты документов, прилагаемых к декларации	

		
	Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю	
	___________
(подпись)	________________________
(фамилия имя отчество
(последнее - при наличии)	_________
(дата)